İnfertil bir erkeğin ilk değerlendirilmesinde herhangi bir hasta İçin her zaman uygulanan standart yöntem kullanılmalıdır. Bu amaçla aşağıdaki sıralama esas alınarak hasta değerlendirilmelidir.

A. Öykü
B. Fizik inceleme
C. Laboratuvar testleri

Öykü, erkeğe ait sorunun tanımlanmasında hekime çok önemli bilgi ve ipuçları verecektir. Bu nedenle detaylı bir öykü alınması gerekir. Örneğin çocukluk çağı hastalıkları ve inmemiş testis ilerde azalmış sperm yapımına  yol açabilir, testisin kendi etrafında dönmesi ya da testis travması testiküler atrofi ile sonuçlanabilir. Bu gibi nedenlerle öyküde bu noktalar detaylı sorgulanmalıdır.

İnfertil erkek hastada öykü 

İnfertilite Öyküsü

- İnfertilite süresi
- Önceki gebelikler
- Daha önce yapılan tedaviler
- Eşin tetkik ve tedavisi

Seksüel Öykü

- Libido(cinsel istek)
- Lubrikanlar(kayganlaştırıcı)
- Koitus zamanlaması (ilişki zamanlaması ve planlanması)
- Koit sıklığı(ilişki sıklığı)
- Masturbasyon sıklığı

Çocukluk ve Gelişim

- İnmemiş testis(Kriptoşidizm)
- Mesane boynu ameliyatları
- Testis torsiyonu(testisin kendi etraında dönmesi)
- Ergenlik  başlangıcı
- Sistemik hastalıklar (Diabet, multible skleroz)
- Önceki ya da yeni uygulanan tedaviler    
- Fıtık onarımı geçirilmiş enfeksiyonlar(Kabakulak orşiti,tüberküloz)
- Kullanılan İlaçlar (kemoterapötikler, simetidin, sulfasalazin, nitrofurantoin, alkol,sigara androjenik steroidler, kokain, mariyuana)
- Genetik hastalıklar(Kistik fibrozis, Androjen reseptör eksikliği)

Öyküde seksüel alışkanlıkların da sorgulanması gerekir. Sık koitus sperm konsantrasyonunu azaltabilir, çok uzun aralıkla gerçekleşen koitusta ise beklemekte olan spermler spontan akrozom reaksiyonuna gideceği için gebelik yönünden olumsuz etki yapabilir. Koitus için kayganlaştırıcı krem kullanılması bu maddelerin bilinen spermatosit(sperm öldürücü etki) etkileri nedeniyle zararlı olarak kabul edilirler. Bu nedenle kullanılmaları tükürük de dahil olmak üzere engellenmelidir.

Fizik İnceleme, Genel sağlığı etkiliyebilecek herhangi bir hastalık ya da faktör teorik olarak sperm üretimini de olumsuz olarak etkileyebilir. Bu nedenle  değerlendirmeye genel bir fizik inceleme ile başlamak uygun olacaktır.

Genel fizik inceleme ile:

Genel görüntü
Vital bulgular
Kıllanma, saç ve yağ dağılımı
Baş ve boyun incelemesi
Akciğer, kalp incelemesi
Ekstremiteler de değerlendirme yapılır.

Daha sonra ise genital incelemeye geçilir. Penis boyutunun küçük olması hipogonadizm(hormon azlığı) için uyarıcı olabilir. Üretra da akıntı görülmesi bir enfeksiyon bulgusu olabilir. Üretra'da hassasiyet veya sertlik bir iltihabı ya da üretral darlık belirtisi olabilir, üretral darlık ise ters boşalmaya yol açabilir.

Muayenede testis boyutlarının bilinmesi önemlidir. Testisin palpasyonu sırasında kıvamı da yorumlanmalıdır. Sert ve/veya nodüler ise testis kanseri, geçirilmiş enfeksiyon ya da travmalara bağlı alanlar olabilir. Testiküler atrofide kıvam tam tersine yumuşak olabilir.

Varikosel mutlak incelenmesi gereken bir diğer önemli patolojidir.  Klinik olarak ele gelen varikosel, testislerin küçüklüğü sperm tahlilinde bozulmaya yol açabilir. Klinik olarak varlığı gösterildiğinde ve sperm motilite, morfoloji ve sayı azlığına sebep olduğu düşünülüyor ise ameliyat önerilebilir. Varikoselin tedavisine karar vermede artık ultrasonografi yerine elle yapılan muayenede dilate venlerin palpe edilmesi kriter olarak alınmaktadır. Gr. II ve III varikoseli olan hastalarda olumlu sonuç alma şansı daha yüksektir. Bu grupta ameliyat sonucu % 66 oranında sperm tahlili düzelmekte, % 40 oranında da tedavisiz gebelik rapor edilmektedir.

LABORATUVAR İNCELEMELERİ

Semen analizi infertil erkeğin laboratuar incelemesinde en öncelikle yada ilk adımda gerçekleştirilmesi gereken incelemedir.
Semen örneği hastadan  3 ila 5 günlük cinsel perhiz uygulaması sonrası  alınır. Semen örneği değerlendirilmesi amacı ile alınan semen doktor istemi ile aynı gün işlem için alınan örnekler ise  yumurta toplanmasından yaklaşık iki saat önce masturbasyon ile elde edilir (her koşulda cinsel perhize uyulmak suretiyle).
Sperm vermeden önce eller sabun ile yıkanıp iyice durulanır, kağıt havlu ile tamamen kurutulur. Semen örneği kabınının iç kısmına el değdirilmemelidir. Herhangi bir kayganlaştırıcı kullanılmamalıdır. Örneğin tümü semen örneği kabına alınmalıdır. Semen örneği kurallara uygun olarak alınıp hasta bilgilerini içeren bir anket formu  eşliğinde laboratuara teslim edilir. Hasta örneği verdikten sonra semen kabını belirgin ısı değişikliklerine maruz bırakmaması konusunda uyarılmalıdır

SEMEN ÖRNEĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

a) Fiziksel Parametrelerin Değerlendirilmesi:
Semen örneği ilk verildiğinde akışkan bir yapıya sahip olmasına rağmen proteokinaz enzimi aktivitesi nedeni ile koagüle forma geçer ve daha sonra aşamalı olarak likefiye(sulanma) olur. Likefaksiyon süresi ortalama 20 dakika ile 1 saat arasında değişmektedir.

b) Sperm konsantrasyonunun değerlendirilmesi:
Semen örneğinin incelenmesi normal likefaksiyon süresinin (20- 30 dakika içerisinde) hemen bitiminde gerçekleşmelidir.

c) Sperm hareketliliği ve progresyonu değerlendirilmesi:
Motilite ve progresyon değerlendirmesi  mikroskop ile 20 büyütmede en az 100 sperm sayılarak  yapılır. Sayılan 100 spermin hareketli olanlarının yüzde olarak değeri, sperm motilitesini gösterir.

Progresyon 4 grupta sınıflandırılır:
+4: İleriye doğru hızlı hareketli
+3: Yavaş, doğrusal olmayan hareketli
+2: Yerinde hareketli
+1: Hareketsiz

d) Sperm morfolojisi değerlendirilmesi:
Sperm fonksiyonunun değerlendirilmesi için birçok test geliştirilmiştir. Merkezimizde morfolojik değerlendirmelerde kullanmakta olduğumuz Spermac boya (Spermac Stain Ferti Pro, Belgium) ile çekirdek kırmızı renkte, akrozom, boyun ve kuyruk ise yeşil renkte boyanır. Değerlendirmede en az 200 sperm sayılmalıdır.

Normal bir spermin başı düzgün kenarlı, oval şekilli  olmalıdır. Boyun, orta kısım ve kuyruğa ait herhangi bir defekti  bulunmamalıdır.


Normal bir spermin şematik görünümü

Normal bir spermin mikroskopik görüntüsü



ANORMAL SPERM ŞEKİLLERİ AŞAĞIDAKİ FORMLARDA OLABİLİRLER

          d.1 - Baş anomalileri



Çift başlı sperm


          d.2 - Akrozom Anomalileri

          e. Kuyruk anomalileri

     

                                                kuyruksuz sperm                                                            çok kuyruklu sperm


Morfoloji incelemesinde Kruger'in strict kriterlerine göre  değerlendirir.  Kruger'e göre normal morfoloji %4'den az, %4-14 ve >%14 olarak sınıflandırılmaktadır. Normal morfolojisinin % 4'den az olması durumunda gebelik oranı %7 ye kadar düşmektedir.

ERKEK İNFERTİLİTESİNİN NEDENLERİ

I. Boşalma olmaması(ejakülasyon yokluğu)    
1.Kullanılan ilaçlar
2.Geçirilmiş ameliyatlar
3.Vasküler oklüzyon(damar tıkanıklığı)
4. Diabetes mellitus(şeker hastalığı)
5. Psikolojik bozukluklar

II Oligospermi(azalmış sperm sayısı)
1. Kriptorşidizm(inmemiş testis)     
3. Varikosel(damar genişlemesi)
4. İlaçlar
5. Sistemik enfeksiyonlar (şeker hastalığı)
6. Endokrinopati(hormon bozuklukları)

III. Azospermi(spermin olmaması)
1.Seminifer tübüler skleroz(Kleinefelter sendromu)
2.Germinal aplazi
3.Maturasyon arresti

IV. Normal sperm olmasına rağmen fertilite yok
1.Anormal cinsel ilişki alışkanlığı(seyrek ya da sık)
2.Sperm yapısında bozukluklar
4.İmmunolojik (bağışıklık sistemiyle ilgili hastalıklar)
5.Açıklanamayan(sebebi bilinmeyen)
6.Antisperm antikorlar


Hormonal değerlendirme:

 Erkek infertilitesinde %3 oranında hormonal problemler sorumlu olabilir. Sperm sayısı beş milyon altında ise (bazı kaynaklara göre on milyon altında ise) hormonalara bakmak gerekir. Bu amaçla öncelikle FSH, LH ve testosteron bakılması gerekir. FSH değerindeki yükselme ne kadar olursa olsun, cerrahi olarak sperm arama ve bulma işlemi için şansın düşük olduğunu göstermekle birlikte kesin olarak bulunamaz dedirtecek bir kriter değildir.

Transrektal ultrasonografi (TRUS)'nin son yıllardaki yaygın kullanımı ve prostat içindeki patolojileri rahatlıkla görüntüleyebilme özelliği nedeniyle Tıknmaya bağlı azospermi olgularında, semen volümü < 1 cc ise tıkanmaları tanımlayabilmek için uygulanmalıdır.


Genetik inceleme

AZF a, AZF b, AZF b+c Yq delesyonlarında cerrahi olarak dahi sperm bulma şansı yok denecek kadar azdır.
AZF c delesyonlarında yaklaşık % 50 sperm bulunabilir. Bu yolla erkek çocuk olacak ise bu genetik anomali doğacak erkek çocuğa da geçecek demektir.


Erkek infertilitesinde tedavi:

b.    Cerrahi(AMELİYAT) tedaviler

Medikal tedaviler için çiftin maliyet, takip için zaman gibi kısıtlamalarının olmaması gerekir.

Cerrahi tedaviler;
Varis ameliyatı, en sık yapılan ameliyatlardan biridir.. Tedavi ileri evre varikosellerde daha başarılı olmaktadır. Sonuçları itibariyle %66 sperm tahlilinde düzelme ve %40 doğal yolla gebelik olabilmektedir . Kanal tıkanıklığı tespit edildiğinde uygulanan endoskopik bir cerrahi işlemi yapılır. Azospermi ve sperm volumü 1ml.altında ise yapılması düşünülür.. Semen akışının sağlanması ile birlikte doğal yolla gebelik mümkün olabilmektedir.


Azospermi ve sperm elde etme yöntemleri

 
Azospermi erkeğin menisinde sperm görülmemesi halidir. Azospermi halinde 3 ayrı durum söz konusu olur.
a- Testis de hiç sperm üretimi yoktur. Sperm bulma şansıda yoktur. dolayısıyla hastaya herhangi bir tedavi önerilemez.

b-Tıkanıklık nedeniyle semen de sperm görülmez. Bu koşullarda hastaya perkütan sperm aspirasyon yöntemlerinden biri önerilebilir. 
PESA (Perkütan Epididimal Sperm Aspirasyonu)
TESA (Testiküler Sperm Aspirasyonu)  
Her iki yöntemde de doku içine bir iğne ile ciltten geçilerek girilip sperm aspire edilir. Lokal anestezi ile yapılabilir. Komplikasyon oranı düşüktür, doku içine kanama görülebilir.
MESA (Mikroskopik Epididimal Sperm Aspirasyonu), açık cerrahi bir yöntemdir. Mikrocerrahi gereçleri, operasyon mikroskopu ve mikrocerrahi eğitimi gerektirir. Genel anestezi gerektirir ve uzun süren bir operasyondur. En önemli avantajı perkütan yöntemlere göre daha fazla sayıda sperm elde edilebilmesine olanak sağlar.

c.TESE (Testiküler Sperm Ekstraksiyonu) Bu yöntemle testis içinde belli bir odakta sınırlı bir bölgede sperm üretiminin var olması halinde, sperm  varlığı tespit edilir. Bu yöntemle testis açık cerrahi yöntemle açılarak içinden küçük dokular kesilip parçalanıp mikroskop altında incelenerek sperm varlığı araştırılır. Operasyondan sonra 6 ay testisin iyileşmesi için zamana ihtiyaç gösterir.

MİKROTESE,  Operasyon mikroskopu altında mikrocerrahi teknikleri kullanılarak yapılan testis den sperm arama işlemidir. 15-25x büyütme sperm yapım yerlerinin rahat görülebilmesine olanak sağlar, bu şekilde içinde sperm olma olasılığı yüksek olan tübüller diğerlerine göre daha genişlemiş görünümde görülür. Bu yöntem ile sperm arama süresine bağlı olarak operasyon 2-2.5 saat kadar sürebilmektedir, bu nedenle de genel anestezi verilmesi tercih edilmektedir

Daha fazla bilgi için merkezimizden randevu alınız.